உறுப்பினர் படிவம்

தனிநபர் தகவல்

படிவ எண்

பெயர்*

பாலினம்

பிறந்த தேதி*

முகவரி*

வீட்டு எண்/தெரு பகுதி/கிராமம்/வட்டம் நகரம் அஞ்சல் குறியீடு

மாநிலம்

இரத்த வகை

கைபேசி எண்*

வீட்டு எண்

மின்னஞ்சல்*

புகைப்படம்

காரணம்/விளைவு

காரணம்/விளைவு

காரணம்/விளைவு

காயம்
எனக்கு காயம் எதுவும் இல்லை

காயமடைந்த நாள்

காயம் எனில், எதனால்?

சாலை விபத்து
மரத்திலிருந்து விழுதல்
கிணற்றிலிருந்து விழுதல்
கட்டடத்திலிருந்து விழுதல்
துப்பாக்கி சூடு/தாக்குதல்
விளையாட்டு/சாகசம்
சுமை முதுகில் விழுதல்

மற்றவை

காயமில்லை, எனில்

ஸ்பைனா பைஃபிடா
தண்டுவடத்தில் டி பி
ட்ரான்ஸ்வர்ஸ் மைலிடிஸ்
மூளை காய்ச்சல்
பொதுவான காய்ச்சல்
கட்டி
தெரி யவில்லை

மற்றவை

காயத்தின் இடம்

காயத்தின் நிலை

காயத்தின் தற்போதைய நிலை

அறுவைசிகிச்சை, தண்டுவடத்தில்

விபத்து ஆனவுடன் ஏற்பட்ட விளைவுகள்

விபத்து ஆனவுடன் ஏற்பட்ட விளைவுகள்

விபத்து ஆனவுடன் ஏற்பட்ட விளைவுகள்

உணர்வு

கை செயல்பாடு

கால் செயல்பாடு

சிறுநீர்ப்பை உணர்வு

சிறுநீர் கட்டுப்பாடு

மலக்குடல் உணர்வு

மலம் போதல் கட்டுப்பாடு

விபத்தானவுடன் சிகிச்சைக்கு சேர்க்கப்பட்ட காலம்

மறுவாழ்வு

மறுவாழ்வு

மறுவாழ்வு

முதல் மறுவாழ்வு பயிற்சிக்கு அனுமதிக்கப்பட்ட நாள்

முதல் மறுவாழ்வு பயிற்சி முடிந்த நாள்

முதல் மறுவாழ்வு மையத்தின் பெயர்

மருத்துவமனையின் பெயர்

மருத்துவமனையின் எண்

மறுவாழ்வு பயிற்சியின் காலம்

மறுவாழ்வு பயிற்சி முடித்ததன் விளைவு

மறுவாழ்வு பயிற்சி முடித்ததன் விளைவு

மறுவாழ்வு பயிற்சி முடித்ததன் விளைவு

தன்னைத்தானே கவனித்துக்கொள்தல்

திருமணம் ஆனவரா

திருமணமானவர் எனில்

கல்வி

காயத்திற்கு முன்
காயத்திற்கு பின்

காயமடைவதற்கு முன்

காயமடைந்த பின்

அதிகபட்ச கல்வித்தகுதி

தொழிற்பயிற்சி

வேலை/வணிகம்

வேலை/வணிகம்

வேலை/வணிகம்

பணியாளர்

முந்தைய வேலையை தொடர்தல்
வேறு வேலை

சொந்த வணிகம்

முந்தைய வணிகத்தை தொடர்தல்
வேறு வணிகம்

மற்றவை

வேலையில்லாதவர்
மாணவர்
ஒய்வு பெற்றவர்
வீட்டு நிர்வாகம்

வேலை/தொழில்/வணிகம், தெளிவாக

பண பரிவர்த்தனை

இடப்பெயர்வு மற்றும் மேலாண்மை

இடப்பெயர்வு மற்றும் மேலாண்மை

இடப்பெயர்வு மற்றும் மேலாண்மை

வீடு

தங்களுக்கு ஏற்றவகையில் வீடு மாற்றப்பட்டுள்ளதா?

அணுகுதல்

அகலமான கதவுகள்
சாய்தளம்
லிஃபட்
அணுகும் நிலையில் குளியலறை
படுக்கை/மெத்தை

வீட்டில் உலாவுதல்

மற்றவை

ஸ்ப்ளின்ட்/ நடை உபகரணம்

சிறுநீர்ப்பை மேலாண்மை

மற்றவை

மலக்குடல் மேலாண்மை

மற்றவை

தசை இழுப்பு

தசை இழுப்பின் பாதிப்புகள்

இரவு உறக்கம்
பகல் செயல்பாடுகளில்
தோல் பராமரிப்பு
சிறுநீர் போதல்
மலம் போதல்

உடல் நலம்

உடல் நலம்

உடல் நலம்

ஆரோக்கியம்

நரம்பியல் நிலை முன்னேற்றம்

ஆம் எனில்

உணர்வு நிலை முன்னேற்றம்

ஆம் எனில்

சிறுநீர்ப்பை செயல்பாட்டில் முன்னேற்றம்

ஆம் எனில்

மலக்குடல் செயல்பாட்டில் முன்னேற்றம்

ஆம் எனில்

உடல்நிலை மேலாண்மையில் முன்னேற்றம்

ஆம் எனில்

செயல்பாடுகளில் முன்னேற்றம் உள்ளதா?

ஆம் எனில்

உடற்பயிற்சி

ஆம் எனில், தேர்ந்தெடு

உடற்பயிற்சி

சுயமாக
ஃபிசியோதெரபிஸ்ட்
உறவினர்
நண்பர்கள்

ஏற்பட்ட படுக்கைப்புண்கள் எத்தனை

கடைசி படுக்கைப்புண்

மருத்துவ கண்காணிப்பு

மற்றவை

அடிப்படை தகவல்கள்

அடிப்படை தகவல்கள்

அடிப்படை தகவல்கள்

தந்தையின் விபரங்கள்

தந்தையின் பெயர்

வயது

பணி

தாயாரின் விபரங்கள்

தாயாரின் பெயர்

வயது

பணி

சகோதரர்கள்

பெயர்	வயது	கல்வித்தகுதி

சகோதரிகள்

பெயர்	வயது	கல்வித்தகுதி

வாழ்க்கைத்துணை

துணையின் பெயர்

வயது

பணி

குழந்தைகள்

பெயர்	வயது	கல்வித்தகுதி

தத்து எடுத்து இருந்தால்

ஆம்

முகவரி

வீட்டு எண்/தெரு பகுதி/கிராமம்/வட்டம் நகரம் அஞ்சல் குறியீடு

மாநிலம்

உறவினர் பற்றிய தகவல்

உறவினர் பற்றிய தகவல்

உறவினர் பற்றிய தகவல்

பெயர்

உறவுமுறை

மின்னஞ்சல்

கைபேசி

வீட்டு எண்

முகவரி

வீட்டு எண்/தெரு பகுதி/கிராமம்/வட்டம் நகரம் அஞ்சல் குறியீடு

மாநிலம்

கருத்துக்கள்

கருத்துக்கள் / தனிநபர் திறன்கள்

கேப்ட்சா

M	T	W	T	F	S	S
« Dec
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30

தனிநபர் தகவல்

காரணம்/விளைவு

விபத்து ஆனவுடன் ஏற்பட்ட விளைவுகள்

மறுவாழ்வு

மறுவாழ்வு பயிற்சி முடித்ததன் விளைவு

வேலை/வணிகம்

இடப்பெயர்வு மற்றும் மேலாண்மை

உடல் நலம்

அடிப்படை தகவல்கள்

உறவினர் பற்றிய தகவல்

கருத்துக்கள்

தேடுதல்

நாட்காட்டி

குறிச்சொற்கள்

சிபா பற்றி

முக்கிய தகவல்கள்

மருத்துவ தகவல்கள்

இதர தகவல்கள்